Questionnaire pré-consultation

Pneumopédiatrie

Bienvenue

Ce questionnaire permet à votre pneumopédiatre de préparer votre consultation et d'optimiser le temps passé ensemble pour votre enfant.

🔒 Anonymat garanti

Aucune information permettant d'identifier votre enfant n'est collectée ni transmise. Ce questionnaire est entièrement confidentiel et traité localement.

  • Environ 5 à 8 minutes à compléter
  • Répondez au nom de votre enfant, selon votre ressenti
  • À la fin, un document PDF sera généré pour la consultation
  • Apportez ce document ou transmettez-le au secrétariat
Étape 1

Contexte de la consultation

Ces informations permettent d'adapter le questionnaire à votre situation.

Type de consultation
S'agit-il de la première consultation chez ce médecin ?
Âge de l'enfant
Dans quelle tranche d'âge se situe votre enfant ?
Étape 2

Traitement actuel

Renseignez les médicaments que prend votre enfant en ce moment.

Votre enfant prend-il un médicament tous les jours pour ses poumons ?

Un médicament à prendre chaque jour même sans crise — pompe inhalée, granulés, comprimés…

Quel(s) traitement(s) ? (nom, dosage)
Votre enfant prend-il son médicament tous les jours, sans oubli ?
Utilisez-vous correctement l'inhalateur ou la chambre d'inhalation ?

La position, le rythme de la prise, le nettoyage… si vous avez un doute, choisissez « À vérifier ».

Votre enfant prend-il d'autres médicaments régulièrement ?

Médicaments contre les allergies, gouttes nasales, vitamines, homéopathie…

Étape 3

Symptômes respiratoires

Pensez aux semaines ou mois écoulés depuis la dernière consultation.

Toux et gêne respiratoire
Votre enfant tousse-t-il souvent, en dehors des épisodes de rhume ?
Décrivez cette toux

Plutôt le matin ? La nuit ? Grasse ? Sèche ?

Y a-t-il eu des crises depuis la dernière consultation ?

Épisode de sifflement dans la poitrine, d'essoufflement soudain ou de difficulté à respirer.

Votre enfant utilise-t-il un spray de secours pour calmer les crises ?

Ventoline, Bricanyl ou équivalent — le spray bleu utilisé lors d'une gêne, pas le traitement quotidien.

Votre enfant a-t-il dû prendre de la cortisone en sirop ou en comprimés ?

Ex. : Solupred, Celestène — souvent prescrit lors d'une crise importante.

Effort et activité physique
Votre enfant tousse-t-il ou s'essouffle-t-il pendant le sport ou les jeux ?

A-t-il du mal à suivre les autres enfants, s'arrête-t-il plus vite qu'eux ?

Précisez
Épisodes infectieux
Votre enfant a-t-il eu des infections depuis la dernière consultation ?

Bronchite, rhume persistant, otite, sinusite, pneumonie…

A-t-il fallu prendre des antibiotiques ?
Étape 4

Sommeil

La qualité du sommeil est étroitement liée à la santé respiratoire de votre enfant.

Votre enfant ronfle-t-il la nuit ?
S'agite-t-il beaucoup pendant la nuit ?

Change souvent de position, transpire, donne des coups de pieds…

Votre enfant se réveille-t-il en forme le matin ?
Est-il souvent fatigué dans la journée ?
A-t-il du mal à se concentrer à l'école ou à la maison ?
Votre enfant se plaint-il de maux de tête fréquents ?
Étape 5

Nez, gorge et yeux

Ces symptômes peuvent être liés à des allergies ou aggraver les problèmes respiratoires.

Votre enfant a-t-il souvent le nez bouché, même en dehors d'un rhume ?
A-t-il le nez qui coule régulièrement, en dehors des rhumes ?
Y a-t-il des éternuements fréquents ?
Se gratte-t-il souvent le nez ou le frotte-t-il avec la main ?
A-t-il souvent les yeux qui piquent, qui grattent ou qui pleurent ?
Prend-il un médicament contre les allergies en ce moment ?

Ex. : Zyrtec, Aerius, Xyzall, Clarityne…

Étape 6

Alimentation

Certains problèmes respiratoires peuvent avoir un impact sur l'alimentation de l'enfant.

Votre enfant a-t-il des difficultés à manger ?

Mange peu, refuse beaucoup d'aliments, a du mal à mâcher ou à avaler.

Des aliments ou des liquides lui passent-ils parfois de travers ?

Il tousse, s'étouffe ou fait des « fausses routes » pendant les repas.

Étape 7

Examens complémentaires

Si votre enfant a déjà passé ces examens, indiquez la date et le résultat si vous le connaissez. Laissez vide sinon.

Radio des poumons (radiographie thoracique)
Tests d'allergie cutanés — petites piqûres sur l'avant-bras (prick-tests / TCA)
Test de la capacité respiratoire (EFR / spirométrie)
Bilan biologique
Commentaires libres
Y a-t-il quelque chose d'important à signaler que les questions ci-dessus ne couvraient pas ?
Récapitulatif

Questionnaire complété

Voici un aperçu de vos réponses. Générez le PDF pour le remettre à la consultation.